Esperienza monocentrica “real world” con venetoclax e azacitidina in pazienti anziani affetti da leucemia mieloide acuta
Articolo originale: Winters AC et al. Blood Advance 2019;3:2911-2919.
Le alterazioni nei meccanismi apoptotici hanno un ruolo estremamente importante per la progressione tumorale anche nelle leucemie mieloidi acute (AML). È noto che la proteina anti-apoptotica BCL-2 è sovra-espressa nelle AML e svolge un ruolo cruciale nello sviluppo e nella progressione del clone leucemico. La sua inibizione attraverso venetoclax contribuisce a indurre apoptosi, inibendo la progressione della malattia (1). La combinazione venetoclax e agenti ipometilanti, azacitidina o decitabina, è stata recentemente registrata da FDA per i pazienti anziani affetti da AML non precedentemente trattati (2-3).
Winters e co-autori (4) riportano la loro esperienza monocentrica (Università del Colorado) nell’impiego della combinazione venetoclax e azacitidina in un setting “real world”. Si tratta di uno studio retrospettivo in cui vengono riportati i dati di 30 pazienti trattati con venetoclax e azacitidina in uso off-label e confrontati con quelli di una coorte di 33 pazienti trattati invece all’interno di uno studio clinico (5). Le principali ragioni per cui un gruppo di pazienti non era potuto entrare nello studio erano la non disponibilità dello studio (23%), un precedente trattamento con ipometilanti (13%), la presenza di un secondo tumore (13%) e patologie respiratorie richiedenti ossigeno terapia (7%).
Per i pazienti che avevano ricevuto il trattamento off-label la probabilità di ottenere una remissione completa (CR) o CR con recupero emocromo incompleto (CRi) era stata del 63,3%, mentre era del 84,9% per i pazienti trattati all’interno del trial (P = 0.081). La sopravvivenza globale mediana per i pazienti off-label era di 381 giorni (intervallo di confidenza al 95% [IC], 174, non raggiunto) vs 880 giorni (IC al 95%, 384, non raggiunto) per i pazienti in studio (p = 0.041). Un’analisi aggiuntiva tra i pazienti che non avrebbero potuto essere arruolati nello studio per motivi clinici evidenziava una significativa riduzione della probabilità di ottenere una CR/CRi (52%) per questi pazienti rispetto a quella osservata nei pazienti trattati nel trial (85%), p=0.0136. Sebbene limitato dalla piccola casistica, è interessante osservare che la precedente esposizione ad agenti ipometilanti sembra associarsi a risultati nettamente peggiori. Infatti, tra i pazienti trattati off-label, quelli che avevano ricevuto una precedente terapia con ipometilanti avevano un significativo svantaggio rispetto ai pazienti non pre-trattati di ottenere una CR/CRi (0% versus 73.1%, p=0.012).
In conclusione, questo studio evidenzia che i pazienti affetti da LMA trattati in uno scenario "real-world" con venetoclax/azacitidina avevano outcomes inferiori rispetto ai pazienti che avevano ricevuto il medesimo trattamento all’interno di uno studio clinico. Questa differenza è principalmente spiegabile dalla minore probabilità di risposta in pazienti già in trattamento con agenti ipometilanti e con significative comorbilità. In particolare, va ricordato che aver ricevuto precedenti terapie impatta negativamente sulla probabilità di successo del trattamento. A questo proposito risulta importante iniziare in modo concomitante le due terapie, evitando l’esposizione dei pazienti ad agenti ipometilanti o citarabina a basse dosi in attesa di avere a disposizione il venetoclax. Infine, i risultati di questo studio inducono a una certa cautela nelle aspettative di risultato nelle LMA recidivate/refrattarie, che sembrano nettamente inferiori rispetto a quelle osservate nei pazienti in prima linea.
BIBLIOGRAFIA
