Le linee guida ASH proposte da Sekeres e coll., recentemente pubblicate in Blood Advances, rappresentano uno strumento sicuramente da considerare nella gestione dei pazienti anziani con leucemia mieloide acuta (AML). Pur riconoscendo che la fitness è lo strumento più rilevante nella selezione della terapia, gli autori non raccomandano specifici criteri di fitness nonostante la disponibilità in letteratura di diversi modelli predittivi di mortalità precoce e tossicità dopo terapia intensiva o attenuata. In particolare, viene sottolineato come la valutazione sia prevalentemente “olistica”, tenendo conto dell’attitudine del medico, delle caratteristiche del paziente e degli obiettivi delle diverse opzioni terapeutiche.
RACCOMANDAZIONE 1
È largamente condivisibile la raccomandazione 1 che suggerisce di limitare al massimo i pazienti candidati esclusivamente a best supportive care (BSC). La disponibilità di terapie “attenuate” (ipometilanti e basse dosi di ARA-C) ha infatti drasticamente ridotto il numero di pazienti candidati a BSC.
RACCOMANDAZIONE 2
Nella raccomandazione 2 nonostante i risultati estremamente promettenti della nuova combinazione venetoclax e agenti ipometilanti, gli autori raccomandano (anche se con un basso livello di evidenza) l’impiego di terapia intensiva.
A tale riguardo sottolineano che, allo stato attuale, il rate di mortalità in induzione è particolarmente basso. Non viene considerato dirimente il rischio biologico della AML, mentre viene correttamente segnalata la possibilità di somministrazione delle terapie meno aggressive in regime outpatient.
RACCOMANDAZIONE 3 e 4
La raccomandazione 3 suggerisce una terapia di consolidamento (1 o 2 cicli) per i pazienti in prima remissione completa non eligibili a trapianto allogenico, in linea con la corrente pratica clinica.
Viene raccomandato (raccomandazione 4a) l’impiego di basse dosi di ARA-C o di agenti ipometilanti in monoterapia per i soggetti ritenuti non eligibili a chemioterapia intensiva. Il vantaggio di una terapia di combinazione (basse dosi di ARA-C + glasdegib o venetoclax + agenti ipometilanti non viene considerato sufficientemente dimostrato (raccomandazione 4b). A tale riguardo, va detto che le linee guida sono state pubblicate prima della pubblicazione dei dati relativi allo studio randomizzato VIALE-A (DiNardo CD, et al. N Engl J Med 2020;383(7):617-629) che dimostra la superiorità di venetoclax+azacitina vs azacitidina. Alla luce di questo studio noi suggeriamo la combinazione di venetoclax + ipometilanti nei pazienti di età superiore a 75 anni senza comorbidità, mentre nei pazienti di età inferiore a 75 anni e considerati non eligibili a terapia intensiva, il singolo paziente deve essere attentamente valutato per le sue comorbidità per la scelta di una terapia di combinazione con ipometilanti-venetoclax o basse dosi di ARA-C e glasdegib rispetto a una monoterapia con ipometilanti.
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RACCOMANDAZIONE 5 e 6
La raccomandazione 5 suggerisce la prosecuzione della terapia non intensiva fino a progressione o tossicità inaccettabile e questa è la pratica clinica corrente.
La raccomandazione 6 è relativa alla terapia di supporto per pazienti senza ulteriori chances terapeutiche e suggerisce di proseguire le trasfusioni di emazie concentrate anche nei pazienti in terapia palliativa o ricoverati in hospice, mentre quelle di piastrine vanno limitate a casi particolari.
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Solo nella raccomandazione 1 viene usato il termine “recommend” mentre per tutte le altre raccomandazioni gli Autori preferiscono utilizzare il termine “suggest” in quanto supportate da un minor grado di evidenza. Nelle raccomandazioni non viene affrontata la problematica del trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche (allo-SCT), anche se gli autori sottolineano il ruolo sempre più rilevante di questa procedura nei pazienti anziani con AML. Viene anche enfatizzato che solo una minoranza di pazienti risulta idonea al trapianto e che sono necessari ulteriori studi per identificare i candidati ideali ad allo-SCT.
